То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде. Летальность при этой форме грыжи колеблется от 1 до 8,3%, причём, смерть больных чаще всего наступает от перитонита, развивающегося в результате повреждения полых органов [Б.В.
Скользящие паховые грыжи (herniaе inguinalеs labentes). Скользящими паховыми грыжами называют такие, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Среди прочих видов грыж скользящие грыжи составляют 0,6–3,89% [П.С. Кахидзе, 1957; М.И. Лотоцкий, 1964]. По данным С.Я. Долецкого, скользящие грыжи у детей составляют 2,9–4,5%. В наших наблюдениях скользящие паховые грыжи обнаружены в 1,6% случаев.
При комбинированных паховых грыжах всегда имеются глубокие анатомические изменения в подвздошно-паховых областях брюшной стенки и паховых каналах. Это выражается в дряблости всех тканей, чрезмерной слабости апоневроза наружной косой мышцы живота, атрофии внутренней косой мышцы и поперечной фасции, гессельбаховой и других связок и, наконец, расширении пахового промежутка, а также внутреннего и наружного отверстий пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи. Комбинированные грыжи относятся к сложным формам паховых грыж и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена. Н.И. Кукуджанов (1969) из 2.245 оперированных больных с паховыми грыжами у 21 отметил сочетание прямой и косой грыж. Это наиболее частая комбинация. По статистическим данным Т. Юсупова (1965), она составляет от 0,06 до 1,3% от общего числа паховых грыж. В наших наблюдениях сочетание косой и прямой грыж отмечено в 4-х случаях. Наблюдаются сочетания прямой и наружной надпузырной паховых грыж, а также прямой, косой и наружной надпузырной, однако, это казуистика.
Наружная надпузырная паховая грыжа (hernia supravesicalis). Выходит через fovea supravesicalis, расположенную кнутри от паховых ямок, между срединной и медиальной пузырно-пупочными складками с боков и верхушкой мочевого пузыря снизу. Грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка. Это редчайшая разновидность прямых паховых грыж. Н.И. Кукуджанов из 2.245 оперированных больных с паховыми грыжами лишь у 6 наблюдал надпузырную форму. Т. Юсупов (1965) из 9.000 паховых грыж наблюдал её один раз. К возникновению надпузырной грыжи предрасполагают высокий паховый промежуток и атрофические, дегенеративные процессы в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Чаще всего надпузырная грыжа наблюдается у мужчин пожилого возраста. Путь грыжи обычно прямой, однако, для того, чтобы грыжевой мешок проник в паховый канал, ему необходимо обогнуть край прямой мышцы живота (см. рис. 63), поэтому, в отличие от классической прямой паховой грыжи, шейка грыжевого мешка здесь длинная и узкая.
Таким образом, при прямой паховой грыже наблюдается, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей стенки, или её части.
Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяется от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров, этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота.
Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.
При треугольной форме пахового промежутка этого не происходит. Нижний край внутренней косой и поперечной мышцы идет горизонтально, переходя посредством апоневрозов во влагалище прямой мышцы живота. При сокращении мышц высота пахового промежутка не уменьшается. Таким образом, внутрибрюшному давлению в нижней части паха противодействуют лишь брюшина и поперечная фасция. Брюшина особой прочностью не обладает, к тому же легко растягивается. Поперечная фасция представляет собой довольно прочную фасциальную пластину, укреплённую сухожильными волокнами внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота. Эти волокна могут отсутствовать, тогда прочность фасции резко падает, и она уже не может в полной мере противодействовать внутрибрюшному давлению. Щелевидно-овальная форма пахового промежутка встречается у 62,8% мужчин и 82% женщин, треугольная форма – у 31,9% мужчин и у 14,7% женщин [Т.Ф. Лаврова, 1979].
Так, отмечено, что при щелевидно-овальной форме промежутка грыжи образуются редко, в то же время треугольная форма предрасполагает к развитию грыжи. Это связано с тем, что при щелевидно-овальной форме пахового промежутка в полной мере реализуется защитная функция мышечной заслонки, которая заключается в следующем. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц образуют дугу, упирающуюся в лонный бугорок и гребень подвздошной кости. При напряжении мышц брюшного пресса эта дуга выпрямляется, вследствие чего мышечный край приближается к паховой связке и как бы закрывает паховый канал.
Хирургическая анатомия прямой грыжи во многом отличается от анатомии косой. Грыжевыми воротами является паховый промежуток, который в данном случае является «слабым местом». Существует прямая зависимость между формой пахового промежутка и частотой образования прямых паховых грыж.
Глава 10. Часть 1.2. Паховые грыжи
Глава 10. Часть 1.2. Паховые грыжи | Учебно-информационный медицинский сайт studentdoctorprofessor.com.ua
Комментариев нет:
Отправить комментарий